赔偿请求人：_________________
委托代理人：_________________
赔偿义务机关：_____________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于_______________年_______________月_______________日向本机关提出如下赔偿请求：_________________
_______________
经调查表明：_______________
上述事实有__________________等证据予以证实。
(赔偿义务机关)认为_______________的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿;赔偿请求人提出的________________的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关________________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：_________________
本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。
赔偿请求人：________________
委托代理人：________________
赔偿义务机关：__________________
法定代理人：________________
_______________年_______________月_______________日
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